輸血用血液製剤(赤血球製剤)の保管管理の不備における事故報告について「お詫び」

この度、愛知県赤十字血液センター職員の不手際により輸血用血液製剤の保管管理が適切に行われなかったため、2,796人の貴重な献血による血液を輸血用血液として使用できなくなりました。

このような事態が生じたことは誠に遺憾であり、県民の皆さまをはじめ献血にご協力をいただいた方々ならびに関係者の皆さまには、多大なるご迷惑とご心配をおかけいたしますことを深くお詫び申し上げます。

また、今回の事故を厳粛に受け止め、全職員に対して教育および指導を再度徹底するとともに、再発防止策に取り組んでまいる所存です。

事故の概要は以下のとおりです。

1.発生日時

平成26年3月31日(月曜日)17時12分~4月1日(火曜日)8時10分

管理温度が6℃を超える  製剤の移設を完了

2.事故の概要

愛知県赤十字血液センター供給課室に設置してある赤血球製剤保管冷蔵室の保管温度の上限(2℃~6℃)を超えた状態で、赤血球製剤を保管していた。

3.原因

輸血用血液製剤を保管していた冷蔵室の冷却機2基のうち、1基の部品が不良で冷却機能を果たしておらず、正常に機能していたもう1基の冷却機に負担がかかった結果、霜がつき室内温度が下がらなかった。
そのため、保管管理温度を超え、警報が何度も鳴ったにもかかわらず、温度の上昇は棚卸作業により冷蔵室への出入りが多かったことが原因で一時的なものと一方的に思い込み、適切な対応が遅れた。

本件に関するお問い合わせ先
日本赤十字社 血液事業本部 経営企画課
TEL(ダイヤルイン):03-3437-7708