輸血に関するQ&A

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検査編

血液センターで患者の輸血検査を実施してもらえますか?

輸血検査は、原則として患者の属する医療機関内で実施しますが、まれにしか輸血を行わない医療機関等、自施設で検査が適切に実施できる体制を整えることができない場合は、専門機関(検査センター等)に委託して実施します。ただし、医療機関および検査センター等の委託施設において判定が困難でさらなる精査が必要な場合には、血液センターで輸血検査の依頼(有料)を受けています。検査を依頼する場合には、前もって血液センターに連絡してください。依頼検査の対象は以下の通りですが、輸血を実施することが前提となっています。なお、交差適合試験については、患者の属する医療機関で行うこととなっており血液センターでの検査は行いません。

<依頼検査の対象>
事前に血液センターと相談の上、依頼してください。

  1. ABO亜型検査(オモテ・ウラ検査不一致を示す場合等)
  2. Rh血液型精査(weak D、Partial D等)
  3. 不規則抗体同定
    • パネル血球等で抗体の特異性を確定することが困難な場合(複数抗体等)
    • 間接抗グロブリン試験ですべてのパネル血球の反応が陽性の場合(温式自己抗体、高頻度抗原に対する抗体等)
    • 医療機関では実施困難な検査技術、試薬を必要とする場合
輸血検査に使用する検体の種類は何ですか、また溶血した検体を使用しても大丈夫ですか?

輸血前の検査は血清、血漿どちらで行っても良いです。しかし、凝固が不完全な血清検体には微小フィブリン塊が含まれ、それが赤血球を巻き込むことによりカラム凝集法では偽陽性反応を示すことがあります。そのためカラム凝集法等自動検査機器で検査する場合は抗凝固剤入りの採血管(EDTA)を使用します。また、検体希釈が憂慮される液体の抗凝固剤(ヘパリンやACD)は使用しない方が望ましいと言われています。ちなみに血液センターでは原則的にEDTA加血液を使用して血液型関連検査を行っています。

  1. ABO血液型検査
    EDTA加血液又は凝固血液(血清)
  2. Rh血液型検査
    EDTA加血液
  3. 不規則抗体同定
    EDTA加血液又は凝固血液(血清)
    (直接抗グロブリン試験陽性の場合はEDTA加血液が必須)

溶血した検体は不規則抗体による溶血反応を見逃すことがあるため、可能であれば再採取してください。また、やむを得ず溶血した検体を使用した場合にはその旨を記録することが望ましいです。

検体はいつ採取すれば良いですか?

新たな輸血、妊娠は不規則抗体の産生を促すことがあるため、過去3ヶ月以内に輸血歴又は妊娠歴がある場合、あるいはこれらが不明な患者について、交差適合試験に用いる検体は輸血予定日前3日以内に採血したものであることが望ましいとされています。検体採取日をday0と考え、例えば月曜日採血の検体であれば同じ週の木曜日の午後11時59分までの輸血に対応可能とします。連日にわたって輸血を受けている患者では、少なくとも3日(72時間)ごとに採血します。英国においては、以前のガイドラインでは3-14日以内に輸血を受けた患者は輸血前24時間以内の検体採取を推奨していましたが、現在では3ヶ月以内に輸血歴または妊娠歴のある患者については、輸血予定3日以内の採取検体による検査の実施を推奨しています。

採血してから検査までどれくらい検体保管が可能ですか?

英国では、過去3ヶ月以内に輸血、妊娠した患者の検体は、全血で室温48時間以内、2~8℃下で3日以内、過去3ヶ月以内に輸血、妊娠していない患者の検体は、全血で室温48時間以内、2~8℃下で7日以内、血漿であれば-30℃下で3ヶ月以内が使用期限になっています(表1)。凍結保存の場合、抗体は6ヶ月安定していますが、交差適合試験に適する検体としては3ヶ月までを推奨するとしています。
なお、オーストラリア、ニュージーランドでは-20℃保管で1ヶ月となっています(表2)。

表1:輸血検査のために保管された検体(全血と血漿)の使用期限(UK)

患者種別検体の種類と保管条件
全血室温保存全血 2-8℃血漿 -30℃
3ヶ月以内の輸血歴または妊娠歴 48時間まで 3日まで※ 使用不可
上記以外 48時間まで 7日まで 3ヶ月

※採血から輸血までの期間

表2:検体保管期間(オーストラリア&ニュージーランド)

18-25℃4℃-20℃
EDTA 全血採血 48時間まで 7日まで 使用不可
分離血漿又は血清 48時間まで 7日まで 1ヶ月まで
不規則抗体スクリーニングはいつ行えば良いですか?

交差適合試験の実施前に、ABO血液型検査およびD抗原検査と同時に行います。交差適合試験前に行うことは、臨床的に重要な抗体の早期発見に繋がり、直後遠心法やコンピュータークロスマッチで対応するか否かの決定を容易にします。また交差適合試験前に臨床的意義のある抗体を検出すれば、対応する抗原を持たない血液を入手するために時間的余裕が確保しやすく、輸血用血液の準備に間に合わせることができます。なお、輸血により新たな抗体を産生する可能性があるため、頻回に輸血を行う患者においては、1週間に1回程度不規則抗体スクリーニングを行うことが望ましいとされています。

交差適合試験はいつ行えば良いですか?

患者に妊娠歴や3ヶ月以内の輸血歴がある場合、またはこれらが不明な患者の場合、検体が患者の最新の免疫学的状態を反映していることを保証するために、輸血予定日前3日以内に新たに採取された検体を用いて実施します。なお、輸血2日前の検体では検出されなかった不規則抗体が、輸血当日の検体で検出(抗体価16倍)された症例3)もあることから、輸血歴等のある患者についてはなるべく輸血当日採血の検体で検査することが好ましいと言えます。また、赤血球をほとんど含まない血小板濃厚液および新鮮凍結血漿の輸血に際しては、交差適合試験は省略しても良いとなっています。ただし、原則としてABO同型血を使用します。

抗原陰性血液を輸血する場合でも交差適合試験は必要ですか?

待機的手術例を含めて、直ちに輸血する可能性が少ないと予測され、受血者がD陽性で不規則抗体が陰性の場合、事前に交差適合試験を行わないType & Screen法の採用が可能です。しかし、不規則抗体を保有し抗原陰性血液を輸血する患者はType & Screen法の対象とならないため必ず交差適合試験を実施し、適合した製剤であることを確認してから輸血してください。不規則抗体スクリーニング血球に含まれない抗原(人種の違いによる抗原陽性頻度の偏りのため、あるいは低頻度抗原)や新たな不規則抗体を産生している可能性が否定できないことと、ABO不適合輸血を防止するためにも交差適合試験の実施は重要です。

血液センターで行っている血液型抗原スクリーニングの種類を教えてください。また抗原陰性血液を供給してもらうには、どうしたらよいですか?

抗体の臨床的意義が高いC、c、E、e、Jka、Jkb、Dia、Lea、Fyb、M、Sの11抗原についてモノクローナル抗体試薬を使用し自動輸血検査装置によるスクリーニングを実施しています。抗原陰性血液の発注方法については、最寄りの血液センター供給課にお問い合わせください。

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製剤編

(照射)赤血球液-LR((Ir-)RBC-LR)の抗凝固剤にCPD液、成分由来の製剤にACD-A液が使用されている理由は何ですか。

赤血球の保存にはACD-A液よりリン酸二水素ナトリウムが含まれているCPD液を用いる方が保存初期のpHがACD-A液より高いため、解糖系がより進行し、エネルギー代謝が活発に働き、グルコースの減少およびラクテートの増加が速くなりますが、赤血球寿命に影響を与えるATP及び2,3-DPGの低下は遅くなります。また赤血球の平均容積が小さく、全血を遠心分離した際の赤血球の充填度の違いから、血漿をより多く分離することができます。血液センターがRC-MAPを導入した際に保存液がCPD液からACD-A液に変更されましたが、これはバフィーコート*の凝集による詰まり防止や血小板凝集の低減が目的でしたが、保存前白血球除去製剤の導入により全血から血小板製剤を調製しなくなったため、保存液が赤血球の保存により適したCPD液に変更されることになりました。また、血液凝固第Ⅷ因子の活性はCPD液の方がよく保たれますので、全血から血漿を分離調製して凍結させるまでの時間をACD-A液の「6時間以内」から「8時間以内」に延長することができました。

*バフィーコート:血液に抗凝固剤を加えて遠心分離すると、赤血球層と血漿の間に生ずる白血球、血小板の層

(照射)赤血球液-LR((Ir-)RBC-LR)には全血に対してどれだけの血漿が残存していますか。

RCC-LRの前に供給していたRC-MAPは調製時にバフィーコート層を分離しており、血漿除去率は約90~95%でした。保存前白血球除去導入以降のRCC-LRは、血漿分離時にFFP-LRのバッグ内に赤血球が混入しないよう、血球との界面に血漿を残す工程となったため、除去率は約85~95%となっています。
なお、平成26年8月より、(照射)赤血球濃厚液-LR「日赤」((Ir-)RCC-LR)は、販売名を(照射)赤血球液-LR「日赤」((Ir-)RBC-LR)に変更しておりますが、組成、性状等は変更しておりません。

保存に伴いカリウムが上昇する機序を教えてください。
また、放射線照射をすると何故カリウム上昇が早まるのですか。

生体内のカリウムの約98%は細胞内に含まれており、細胞内外での再分布と腎臓での排泄量によって、3.5~5.0mEq/Lという狭い範囲に調節されています。赤血球も細胞内にカリウムを含有しており(約150mEq/L)、細胞膜に存在するナトリウム-カリウムポンプがATPの働きにより、ナトリウムを細胞外に汲み出し、細胞外のカリウムを取り込む能動輸送によって細胞内外のカリウム濃度が維持されています。赤血球の低温保存に伴うブドウ糖の代謝によってピルビン酸や乳酸が蓄積し、pHが低下することで赤血球の代謝が低下して、エネルギー基質であるATPの産生も減少します。そのため、ナトリウム-カリウムポンプの機能が低下し、カリウムが赤血球外へ流出します。また赤血球の物理的溶血も保存に伴うカリウム上昇の原因となります。一方、輸血後GVHDの予防には放射線照射した製剤が有効ですが、これにより赤血球の細胞膜は傷害を受けて小孔が開き、この小孔を通して上清にカリウムが漏出するため、放射線照射を施していない赤血球製剤に比べて、保存に伴いカリウム濃度は高くなります。採血当日に15Gyの放射線を照射し、21日間保存した400mL由来のIr-RBC-LRに含まれる上清中の総カリウム量は約7.1mEq/Bagになります。

家庭用冷蔵庫に保管してもよいですか。

赤血球製剤の保管は2~6℃で、保存庫の条件としては自記温度記録計付き及び警報装置付きの輸血用血液専用保冷庫を使用する。また、記録計チェックを、1回/日、保守点検を1回/月行うとあります。このような理由から家庭用冷蔵庫の使用は避けてください。しかし、どうしても、保管をしなければいけない時の対応は、赤血球は凍結されると溶血するので保冷庫内で凍結の恐れのある場所は避ける(旧式の冷凍庫併設型はなるべく遠ざける)、冷風の直接当たる部分での保管は避ける、保管期間はなるべく短くする等を考慮して医療機関で検討してください。

(照射)赤血球液-LR((Ir-)RBC-LR)の赤血球の半減期と輸血後生存率はどれくらいですか。

6週間保存したRC-MAPの輸血24時間後および輸血48時間後の輸血後生存率は、それぞれ81.8±4.3%、77.5±3.8%です。半減期については、ARCのガイドラインに「他にプロセスがない限り、輸血された赤血球の半減期は30日である」と記載があります。

色調異常の時には使用しないとありますが、その特徴はありますか。

RBC-LRの色調違いは、献血者の個体差によって生じ、鮮紅色から暗赤色まで一定しません。一般的には、静脈血は酸素を放出した血液なので暗赤色となります。しかし、喫煙者では肺の中に多く一酸化炭素が含まれており、これは酸素よりもHbとの結合が強く酸素放出がスムーズでない場合には、静脈血でも鮮紅色となることがあります。色調異常としてはY.enterocoliticaS.marcescens等の汚染よる黒色化があります。汚染された製剤を長期間保存すると細菌が急激に増殖し、それに伴い赤血球が溶血し、血液バッグ全体が黒色化します。バッグ全体が黒色化する前に、バッグ上層部または下層部に部分的な黒色化が現れ、その後急速にバッグ全体が黒色化することがスパイク実験から確認されており、このような外観変化が現れた場合には、当日の使用を避け、翌日にかけて加速度的に黒色化が進行するか否かを確認することが一つの目安となります。またバッグ内とセグメント内の血液色調の差にも留意してください。

製剤上清に若干の溶血が認められますが使用可能ですか。

RBC-LRを2~6℃の適切な温度管理下で保管しても、時間の経過に伴って溶血が起こりますが、上清ヘモグロビンが認められても問題はありません。なお、不適切な製剤の保存によっては著しく溶血が進むことがあります。

加温の際に37℃を超えてしまいましたが使用可能ですか。

過熱が赤血球に及ぼす影響としては、42℃以上の長時間加温すると浸透圧膜脆弱性の上昇と溶血、47℃以上の加温は、形態学的、機能的な異常を起こします。50℃以上の加温は溶血を起こすとされています。また、動物実験では赤血球を49.6℃で15分加温して輸血すると、翌日の生存輸血赤血球は10%にすぎないとあります。一方、加温は38℃が上限であるという報告があります。物理学的な溶血反応は、発熱を伴わない臨床所見(ヘモグロビン尿・高ビリルビン血症・ハプトグロビン低下)が現れ、一度障害を受けた赤血球は、輸血初期に肝臓に取り込まれ、その後脾臓に捕捉されるため輸血効果は低下します。また過度に溶血した血液の輸血はストローマによる腎不全等の重篤な副作用を起こすこともあります。溶血を起こすことがあるので、使用は避けてください。

室温に何時間まで置いてよいですか、また輸血完了時間は示されていますか。

室温への暴露時間については、「輸血療法の実施に関する指針」1)の中に、「温度管理が不十分な状態では、輸血用血液の各成分は機能低下を来しやすく、他の患者への転用もできなくなる。(中略)持ち出した後はできるだけ早く使用するが、手術室などに30分以上血液を手元に置く場合にも、赤血球、全血は2~6℃、新鮮凍結血漿は-20℃以下で、自記温度記録計と警報装置が付いた輸血用血液専用の保冷庫中でそれぞれ保存する。血小板濃厚液は室温(20~24℃)で水平振盪しながら保存する。」とあります。 カナダやイギリスでは、長い間、赤血球製剤について管理温度外に30分以上保管されたものは使用不可という、いわゆる「30分ルール」が提唱されていましたが、近年、それが60分に延長されました。ただし、イギリスでは管理温度から30~60分間外れて良いのは3回まで、再出庫までは6時間以上温度管理された冷蔵庫に保管して製剤の温度を2~6℃に戻すこと等の制限があります2), 3)。アメリカでは管理温度外時間の期限は特に定められていませんが、それぞれの施設でバリデーションを取ったうえで制限時間を定めることとされています5)。 一方、輸血完了時間については、「血液製剤の使用指針」では新生児・小児における赤血球液輸血では6時間以内6)、欧米諸国2),3),4),7)では成人の輸血について、4時間以内に完了することとされています。

参考資料

  1. 輸血療法の実施に関する指針(平成26年11月一部改正),厚生労働省医薬食品局血液対策課
  2. Clinical guide to transfusion chapter 9 - Blood administration, Canadian blood services, 2017
  3. The administration o blood components: a British Society for Haematology Guideline, 2017
  4. Circular of information -for the use of human blood and blood components, 2017
  5. Technical manual 19th edition, AABB, 2017
  6. 血液製剤の使用指針 厚生労働省医薬・生活衛生局 平成29年3月
  7. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components 19th edition, 2017
何ゲージの針まで使用可能でしょうか。

速やかに輸血をするためには静脈注射針はある程度の径が必要であり、通常は18G程度が勧められますが、小児や血管が細く穿刺が不可能な場合は23G程度までは可能です。また、物理的溶血については、24Gの注射針を通して約0.3mL/秒を超える速度で注入されると赤血球が破壊されやすくなり、22Gの注射針を使用すると1.5mL/秒を超えるまでは溶血はほとんどないとされています。いずれにしても、細い注射針の場合は、溶血による危険性が高まるので、なるべくシリンジポンプなどによる加圧を避けて注意して輸血をすることが肝要です。

CV(中心静脈)ラインからの輸血は可能ですか。

末梢血管からの輸血が原則です。添付文書に記載しているように、輸血は「ろ過装置を具備した輸血用器具を用いて、静脈内に必要量を輸注する。」とされ、使用する輸血用器具は「生物学的製剤基準・通則44に規定する輸血に適当と認められた器具であって、そのまま直ちに使用でき、かつ、1回限りの使用で使い捨てるものをいう。」と定められています。超低出生体重児等で輸血ルートが確保できない場合に、やむを得ずCVラインから輸血することがあります。そのとき問題となるのは、輸血用血液製剤と高カロリー輸液との配合変化です。高カロリー輸液には、各種薬剤が含まれているため輸血用血液製剤との混合は避けるべきで、「輸血は単独で行う」ことのほかに「輸液・輸血用血液製剤切替え時の生食によるラインフラッシュ」が必要となります。そのためラインフラッシュの必要はなるべく短いものを設定してください。また、三方活栓部で輸血された場合は、細菌増殖防止のためにラインを交換するといった注意も必要です。また、除菌フィルターがセットされている場合、非常に細かいフィルターを使用しているため(ポアサイズ0.2µmまたは0.45µm)、フィルターを通さないで輸血用血液製剤を輸血する必要があります。さらに、中心静脈カテーテルを介する急速大量輸血時には、冷たい血液が心臓に直接灌流されることから心停止の危険性があるので、輸血用血液製剤の加温の適応とされています。さらに、高カリウム血症のリスクも高まります。

血小板製剤用の輸血セットは他の製剤に使用可能ですか。

輸血セットには凝集物を捕捉するフィルターが付いており、フィルターが外観からわかる輸血セットと患者側先端コネクター部位の内径部分にある血小板製剤用があります。ある医療機器製造会社を例にとると、そのフィルターのろ過網が175~210µmとろ過網が140~170µmの血小板製剤用があります。血小板製剤用は、凝集物がほとんどない製剤を対象にしており、また製剤のデットボリュームを抑えるためにろ過網が小さく作られています。そのため、白血球除去前のRC-MAP製剤を輸血すると、その凝集物により目詰まりを起こしていました。しかし、現在のRBC-LRは、白血球等が除去された製剤なので凝集物の発生が少なく、フィルターの詰まりは極めて少ないと推測されます。よって、輸血が安全に完了できれば、その輸血セットで使用しても問題ないです。しかし、コストとベネフィットを考慮するとRBC-LRやFFPは通常の輸血セットを、血小板製剤用はPCに使用することが望ましいと考えられます。

1つの輸血セットで、どのくらいの輸血バッグ数が使用可能ですか。

輸血用器具(輸血セット)とは、生物学的製剤基準・通則44に「人全血液等の血液製剤の輸血に適当と認められた器具であって、そのまま直ちに使用でき、かつ、1回限りの使用で使い捨てるものをいう。」と記載されています。

白血球除去フィルターや微小凝集塊除去フィルターは使用する必要はありますか。

現在、全て保存前白血球除去が行われていることから、白血球除去フィルターや微小凝集塊除去フィルターを使用する必要はありません。保険適応上でも、2006年12月8日付保医発第1208001号により、両フィルターを使用しても、保険算定ができない内容の通知があります。一方、最近、自己血においても保存前白血球除去バッグが市販され、一部の医療機関で利用されています。

各種コードや日赤で使用のバーコード形式の内容に意味がありますか。

1.コードについて

輸血用血液製剤には以下のコードが付けられています。

1.薬価基準医薬品コード/個別医薬品コード(YJコード)

薬価基準収載医薬品に付けられるアルファベット1文字を含む12ケタの数字。

例)照射赤血球濃厚液-LR「日赤」(200mL献血由来)
6342410X3024

6342 (1)
410 (2)
(3)
(4)
02 (5)
(6)

(1)日本標準商品分類コードの87を除いた数字で、薬効を示します
(2)成分別の番号
(3)剤型を表す記号
(4)(1)~(3)によって分類された同一分類内での、規格単位番号
(5)同一規格内での、銘柄別に付けられた番号
(6)チェックデジット(前の11桁の読み取りミス等をチェックするための数字)

2.個別医薬品コード(YJコード)

英数12桁のコードで、統一名収載品目の個々の商品に対して別々のコードを付与したもので、銘柄別収載品目については薬価基準医薬品コードと同一です。

3.レセプト電算処理システム用コード

レセ電算コード、若しくは支払基金コードと呼ばれているもので、医療機関が審査支払機関に提出する磁気レセプトにおいて使用します。医薬品を示す「6」から始まる9桁の数字です。

2.バーコードについて

製剤ラベルには血液型、製剤名、製造番号、採血年月日、最終有効年月日、放射線照射血には放射線照射年月日のバーコードを表示しています。また平成20年7月より平成18年9月15日付厚生労働省医薬食品局安全対策課長通知「医療用医薬品へのバーコード表示の実施について」に基づいて、新バーコードを表示しています。これは厚生労働省通知に基づく項目として商品コード※、有効期限(年月日時)、製造番号、日本赤十字社が独自に追加した項目として血液型コードと照射情報(照射年月日・照射線量)が表示されています。

  • ※ 商品コードの構成: パッケージインジケータ + JANコード + チェックデジット
    調剤包装単位:0、販売包装単位:1
FFP中の赤血球含有量はどのくらいですか。

生物学的製剤基準では、「凍結前又は融解後の本剤を外部から肉眼的に観察するとき, 溶血による著しい着色その他の異常を認めてはならない。」と記載されています。肉眼的な観察の結果、赤味の度合いが強いものは製品としては出荷せず、分画原料として使用します。また、ヘモグロビン値100mg/dL以上の血漿については全ての原料として使用していません。

FFP冷凍庫が故障し、温度が-5℃を示していましたが使用可能ですか。

FFPの保存温度は-20℃以下となっています。これは凍結血漿中に含まれる凝固因子活性を維持するためで、-5℃状態では完全に凍結していないと考えられますので、凝固因子の活性がどの程度低下しているか推測できません。

血漿交換療法における準備量はどのくらいですか。

血漿交換療法における準備量は、おおよそ1~1.5×循環血漿量/回です。開始して3日間は1日あたり1.5×循環血液(血漿)量/回で連日行います。血漿交換療法を行った場合に、算定できる疾患は多種にわたり次に示すとおりです。

多発性骨髄腫、マクログロブリン血症、劇症肝炎、薬物中毒、重症筋無力症、悪性関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、血栓性血小板減少性紫斑病、重度血液型不適合妊娠、術後肝不全、急性肝不全、多発性硬化症、慢性炎症性脱髄性多発根神経炎、ギラン・バレー症候群、天疱瘡、類天疱瘡、巣状糸球体硬化症、溶血性尿毒症症候群、家族性高コレステロール血症、閉塞性動脈硬化症、中毒性表皮壊死症、川崎病、スティーブンス・ジョンソン症候群若しくはインヒビターを有する血友病患者、ABO血液型不適合間若しくは抗リンパ球抗体陽性の同種腎移植、ABO血液型不適合間若しくは抗リンパ球抗体陽性の同種肝移植または慢性C型ウイルス肝炎の患者に対して、遠心分離法等に血漿と血漿以外とを分離し、二重ろ過法、血漿吸着法等により有害物質を除去する療法(血漿浄化法)を行った場合

  • 例) 体重60Kgの患者の場合で、最大1.5倍量を準備する場合
    患者の循環血漿量(40mL/kg)は2,400mLなので、血漿交換療法に必要な血漿量は3,600mLである。(2,400×1.5=3,600mL)
    したがって、FFP-LR-Ap(450mL)を8本(30単位相当)準備します。
    30単位相当 → FFP-LR-1は30本、FFP-LR-2は15本
FFPの輸注時に、輸血セットを使用する必要がありますか。

輸血用器具(輸血セット)とは、生物学的製剤基準・通則44に「人全血液等の血液製剤の輸血に適当と認められた器具であって、そのまま直ちに使用でき、かつ、1回限りの使用で使い捨てるものをいう。」と記載されています。新鮮凍結血漿を使用する場合には、輸血セット(輸血時にはろ過装置を具備した輸血用器具)を使用し、輸液セットは使用しないでください。

納品されたFFPの取り扱いで注意の必要な点はありますか?

新鮮凍結血漿は凍った状態では血液バッグ、チューブ等が非常にもろくなっており、簡単に破損します。取り扱いには十分ご注意ください。

冷凍庫を購入する際の注意点は何ですか。

輸血用血液製剤の保管場所は輸血部門に限定し、各診療科(病棟)等で保管しないようにします。冷凍庫の条件として、自記温度記録計と警報装置が付いた冷凍庫を使用し、輸血用血液製剤以外は保管してはいけません。新鮮凍結血漿を保管する場合は、-20℃以下で冷凍保存できるものを使用します。また、停電時の対策として、自家発電装置付き電源に接続することをお勧めします2)。日赤では実際に使用する前に、据付時バリデーションを実施し、表示温度と庫内の実測値が許容内であるか、また、庫内のいずれも-20℃以下であることを確認しています。さらに、運転時バリデーション(日常点検)を実施し、適切な温度管理ができていることを担保しています。

赤血球製剤と血漿製剤を同時に輸血してもよいですか。

通常の輸血の場合、補充したい成分を補うのが目的であり、同時に輸血する症例は限定されます。また、感染リスク等を考慮した際、できる限り不必要な輸血は避けるべきです。しかし、状況により同時輸血が必要な場合が考えられます。ABO血液型適合の赤血球製剤や血小板製剤と血漿製剤の併用は、他の薬剤と異なり混注による配合変化を起こさないため、主治医が必要と認めた場合は可能と思われます。ただし、輸血副作用が発生したときに原因がどちらの製剤にあるか、直ぐに判断できないため、両製剤とも輸血を中断せざるを得なくなる可能性があることに留意してください。なお、赤血球製剤と血漿製剤の併用、いわゆる全血の代わりとしての「抱き合わせ輸血」は適切な使用法とは認められていません。実際の報告はありませんが、2~6℃で保管管理された赤血球製剤と融解後の血漿製剤を同時に投与することにより、血漿製剤が冷却され製剤中の冷式抗体の活性が増強し赤血球が凝集することが懸念されます。

FFPをプールして輸血してもいいですか。

輸血用血液製剤は単独投与が原則ですので、他薬剤との混注は避けてください。複数の血漿製剤をプールして投与すると、輸血副作用が発生した場合該当製剤の特定が困難になります。

製剤中に含まれるIgG、Na、K、ATⅢ、アルブミン、グルコース、コリンエステラーゼ、フィブリノゲンはどのくらいですか。
  • IgG濃度:血漿製剤には抗凝固剤が約10%添加されているので、健常者のIgG濃度= 約1000~1500mg/dLより約10~15%低値となります。
  • Na濃度(mEq/L)1):167.4±2.1 n=12
  • K濃度(mEq/L)1):3.3±0.2 n=12
  • ATⅢ:活性値は約100%です。
  • アルブミン:ヒトの基準値は4~5g/dLですが、製剤中に3g/dL含まれると仮定すると FFP-LR-2 240mL中には3g/dL×240/100=7.2gが含まれます。
  • グルコース:正常血清の約3.5倍、350mg/dL前後と考えられます。
  • コリンエステラーゼ:正常人の献血血液から赤血球と血小板を除いたものがFFPとなりますので、正常の人が持っている酵素等は通常含まれます。日赤では献血血液に対するコリンエステラーゼの検査は行っていませんが、肝機能障害などでコリンエステラーゼが高値を示す血液はALT高値を示すため輸血用製剤として使用しません。
  • 血漿中には、通常200~400mg/dLのフィブリノゲンが含まれています。含有成分は血液保存液により希釈されて、単位容積当たりの濃度は正常血漿と比較して、およそ10~15%低下しています。フィブリノゲン濃度を200mg/dLとして、400mL採血由来の血漿製剤の場合200×240/100= 480mgとなります。
vWF活性の経時変化についてのデータがありますか。

血小板を粘着させるvWFの活性はリストセチンコファクター活性(vWF:RCo)で表し、vWF:RCoからみた半減期は12~16時間、クリアランスは2.8~3.9mL/h/kgです。また、標準偏差が大きいですが、vWFは、-20℃以下の保存中では活性が下がりにくいというデータがあります。

なぜ、FFPに照射をしないのですか。

輸血によるGVHD予防のための血液に対する放射線照射ガイドラインⅤ」には、輸血用血液の放射線照射の適応と、対象となる輸血用血液として、「新鮮凍結血漿を除く全ての輸血用血液にリスクがあり、照射の対象となる。(全血製剤、赤血球製剤、血小板製剤、顆粒球濃厚液、新鮮液状血漿)」と記載されています。血漿を凍結保存することで、GVHDの原因となるリンパ球の分裂増殖能が失われると考えられています。また、新鮮凍結血漿による輸血後GVHDの発症は確認されていません。

血小板製剤中の含有赤血球数はどのくらいですか。

生物学的製剤基準では「外部から肉眼的に観察するとき、溶血による著しい着色その他の異常を認めてはならない」、また「過度の赤血球及び白血球を認めない」となっており、具体的な数値は記載されていません。日本赤十字社の「品質管理基準書」では、赤血球数測定試験で100,000個/μL以下と規定されていますが、採血機種などにより混入赤血球数に違いが生じます。

血小板製剤中のクエン酸ナトリウムの含有量はどのくらいですか。

血小板製剤は血液成分採血に由来する血液保存液(ACD-A液)を含有します。全血とACD-A液の混合比は10:1でHt値を40%として計算すると血漿とACD-A液の混合比は「6:1」となります。よって、10単位製剤(200mL)には28.6mLのACD-A液が含まれていることになります。ACD-A液にはクエン酸0.8w/v%、クエン酸ナトリウム2.2w/v%が含まれていることから、クエン酸は約0.229g、クエン酸ナトリウムは約0.629g含有されている計算になります。採血当日に15Gy照射した濃厚血小板「日赤」の上清ナトリウム濃度(mEq/L)は以下のとおりです。

採血当日(照射前) 146.7±1.4
(照射後) 146.4±1.6
24時間 148.5±2.7
48時間 138.1±8.3
72時間 137.9±7.0
96時間 136.9±8.2
血小板製剤を振とう保存する理由はなんですか。また、振とう器がない場合の対応はどのようにすればよいですか。

血小板製剤を振とうする目的は、バッグ内の乳酸の拡散と、ガス交換の促進です。血小板は酸素供給量が十分な場合は好気的解糖によりエネルギーを得ていますが、酸素が不足すると嫌気的解糖が進み乳酸が産生され、血漿中の重炭酸との平衡反応で二酸化炭素を生じます。緩衝能を超える乳酸が蓄積すると血漿中のpHが低下し、その結果、血小板形態が円盤状から球状へ変化し、ATP含量も減少することで血小板機能が低下します。血小板製剤のバッグには適当なガス透過性があり、振とうすることで血小板周囲の乳酸が拡散されるとともにガス交換が促進され、バッグ内は適当なpHが維持され血小板機能が良好に保たれることになります。また、血小板製剤中の遊離血漿鉄は表皮ブドウ球菌の発育を促進させることが報告されています。pHの低下により遊離血漿鉄が増加し、細菌増殖リスクを高めることから、振とうによるpH低下防止は感染防御にもつながると考えられます。血小板製剤の振とうは、血小板振とう器を用いて20~24℃で緩やかに水平振とう(ストローク)または水平回転振とうしてください。血液センターでは約5cmのストロークで60回/分の水平振とうという条件で血小板製剤を保管しています。振とうが極端に激しいと血小板が活性化し凝集する場合があるので注意が必要です。振とう器がない場合には30分ごとに手で軽く振とう操作を行うことで血小板機能を維持することができます。以前は、静置保存してから6時間程度までなら機能は低下しないといわれていましたが、最近の血液バッグは酸素透過性がよく24時間静置した後に、再度振とうした場合でも5日間は保存可能であるという報告もあります。

血小板製剤を低温で保存した場合、品質への影響はありますか。

血小板は低温保存により輸血後の生体内血小板寿命が短縮され、回収率が低下します。低温保存により血小板が15~18℃あたりになると、細胞膜リン脂質のゲル化、microtubules bandの崩壊、血小板内カルシウム濃度の上昇、アクチンの重合などにより、円盤(disc)状の血小板が球状(sphere)化し偽足を伸ばす(突起形成)といった形態の変化(cold activation)が観察されます。その結果、輸血後の血小板寿命や回収率が低下します。

血小板製剤は何時間以内に投与しなければいけないですか。また、輸血セットを接続した血小板製剤や、シリンジに小分けした血小板製剤は何時間まで保管可能ですか。

具体的に何時間以内に投与しなければいけないという規定はありません。輸血セットの接続やシリンジへの小分けにより閉鎖性が破綻し開放系になっており、無菌性の保証ができないことから速やかに使用してください。シリンジはガス透過性がなく血小板の劣化が早いため、短時間での輸血が必要とされます。必要量のPCを1~2時間以内に輸血することが望ましいですが、循環過負荷とならないように十分な注意が必要となります。

Rh(D)陰性の患者にRh(D)陽性の血小板製剤を輸血しても問題はありませんか。抗D免疫グロブリン製剤の投与は有効ですか。

血小板自体はRh(D)抗原を発現していないため、Rh(D)陰性患者にRh(D)陽性のPCを輸血しても効果は得られます。しかし微量ですが赤血球が混入しているので抗Dの産生に注意が必要です。輸血療法の実施に関する指針では、患者がRh(D)陰性で将来妊娠の可能性のある患者にはできるだけRh(D)陰性由来のものを用いること、また血液製剤の使用指針では、患者がRh(D)陰性の場合には、Rh(D)陰性の血小板濃厚液の使用が望ましく、特に妊娠可能な女性では推奨されるが、緊急の場合にはRh(D)陽性の血小板濃厚液を使用しても良いとあります。Rh(D)陰性患者にRh(D)陽性赤血球が0.5~1.0mL輸血されると半数に抗Dが産生されます(血小板製剤中の含有赤血球数は血小板製剤-Q2参照)。Rh(D)陰性患者にRh(D)陽性の血小板製剤を輸血した場合の抗D産生頻度は19%と報告されています(このときの赤血球混入量は0.2~0.5mL)。血小板製剤の反復輸血を要する患者は免疫抑制剤の投与例が多く、抗Dの産生頻度は低いといわれています。上述の指針には、Rh(D)陽性の血小板濃厚液を用いた場合には、抗D免疫グロブリン(RHIG)の投与により抗Dの産生を予防できる場合がある、と記載されています。国内で販売されている筋注製剤では1バイアルでRh(D)陽性赤血球10~12.5mL程度が破壊されると推定されます。ただしRh(D)不適合輸血による抗D産生予防のためのRHIGは保険適応とはなりません。なお、抗D免疫グロブリンは既に抗Dを保有している患者への投与は無効です。

ABO不適合PC-HLA-LRを投与する際の注意点はありますか。

血液製剤の使用指針では、「ABO血液型同型血小板濃厚液が入手困難な場合はABO血液型不適合の血小板濃厚液を使用する。この場合、血小板濃厚液中の抗A、抗B抗体価による溶血の可能性に注意する。また、患者の抗A、抗B抗体価が極めて高い場合には、ABO血液型不適合血小板輸血では十分な効果が期待できないことがある。」となっています。しかし、PC-HLA-LRは血小板輸血効果を得るためにHLAの適合性を優先させます。そのため、ABO同型の適合献血者数が少ない患者に対してはABO血液型不適合のPC-HLAが供給される場合があります。ABO不適合PC-HLA-LR輸血に関しては次の2点に注意が必要です。一つは、製剤中の抗A、抗B抗体が患者の赤血球と反応し溶血を起こす場合があること(血漿不適合:plasma incompatible)で、もう一つは患者血清中の抗A、抗B抗体が輸血した血小板と反応することで血小板輸血不応を示す場合があること(血小板不適合:platelet incompatible)です。いずれの反応も、抗A、抗B抗体価と血小板上のA、B抗原量に左右され、同一献血者由来の製剤でも反応を起こす患者と起こさない患者がいます。血漿不適合では、生理食塩液法で抗A抗体価128倍のPC-HLA輸血により溶血副作用を発症した事例が報告されていることから、抗A、抗B抗体価が128倍以上の場合は医療機関に情報提供をしています。この場合の使用は、医療機関の医師に判断を委ねていますが、時間的な余裕があれば別のPC-HLAの選択や洗浄操作により抗A、抗B抗体価を低減させるといった対応が考えられます。

外観試験でスワーリングの確認を行う理由はなんですか。その際の方法はどのように行うのですか。

スワーリング(Swirling)とは、血漿に再浮遊させた血小板を光源下で揺らしたとき、流動する血小板が光を乱反射することで生じる光の渦のことです。スワーリングを目視で確認することは血小板の形態を客観的に評価する方法として国際輸血学会(ISBT)によりその有用性が認められています。血小板が円盤状のときは、反射光が偏った方向に屈折するためスワーリングが認められます。しかし、血小板が保存日数の経過や保存状態により偽足を伴った形態や球状に変化すると、光の散乱が一様になりスワーリングは消失します。そのため、スワーリングは血小板製剤の品質を確認する簡便な外観試験方法として利用されています。スワーリングの判定は、判定者がPCバッグを白色光源下(50~100W)にかざしながら軽く揺らし、30~70cmの離れた距離からバッグ内を観察します。スワーリングが確認しにくい場合は、バッグの厚さを薄くして、電気スタンド等を用いて光を当てることで確認しやすくなります。

<スワーリング消失する場合>

  • 長期に静置保存したPC
    pHが低下し、血小板の形態が、円盤状から偽足突出、球形化を起こし、スワーリングが消失します。このような血小板は機能の低下がみられます。
  • 低温にさらされたPC
    pHの低下や凝集能の低下は認められませんが、球形化によりスワーリングが消失します。
  • 細菌に汚染されたPC「多くは、スワーリングが消失します。しかし、細菌(S.epidermidisが有名)によっては、菌が繁殖しても外観の変化が全く認められずスワーリングが消失しない場合があります。」
赤血球用の輸血セットで血小板製剤を輸血しても問題はありませんか。

血小板製剤の輸血には、輸血セットを使用することができます。ただ、1単位や2単位の血小板製剤を輸血する場合はデッドボリュームを考慮すると血小板輸血セットを使用した方が良いでしょう。

血小板の生体内半減期はどのくらいですか。

生体内での血小板寿命は8~10日、半減期は3~5日です。そのため、化学療法後などで造血無効状態の場合に一定の血小板数を維持するためには週2~3回の輸血が必要となります。なお、脾腫、敗血症、同種抗体等がある場合は血小板寿命が短縮します。

透析中に血小板製剤を投与しても大丈夫ですか。

ダイアライザーに使用される素材にはポリスルホン(PS)膜やPMMA膜などの合成高分子膜と、セルローストリアセテート(CTA)膜やバイオレックス(BC)膜などのセルロース系膜がありますが、合成高分子膜であるPS膜では約2割弱の頻度で血小板減少を起こすことがあるとの報告があります。PS膜ダイアライザーを使用している場合は血小板減少に注意が必要です。透析中に血小板製剤を投与する場合はダイアライザーの後に使用してください。

HLA抗体保有患者へ血小板製剤を投与する際にはPC-HLA-LRを選択する必要がありますか。

患者がHLA抗体を保有し、その抗体により通常の血小板で輸血効果が得られない場合にはPC-HLA-LRを選択する必要があります。なお、輸血不応の原因が免疫学的機序によるものかどうかを推定するために輸血後10分~1時間のCCI測定が有用です。HLA抗体は経過中に陰性化し,通常の血小板濃厚液が有効となることがあるので,経時的に検査することが望まれます。
なお、(照射)濃厚血小板HLA-LR「日赤」の製造には、HLAが適合する献血者の選択と確保が必要となります。また、輸血を受ける患者の情報を提供していただく場合もあります。HLA適合血小板製剤の供給については、事前に血液センターとご相談ください。

ABO・Rh(D)同型の血小板製剤が入手できない場合、どちらの型を優先したらよいですか。

「血液製剤の使用指針」には「原則として,ABO 血液型の同型の血小板濃厚液を使用する。(中略)患者が D(Rho)陰性の場合には,D(Rho)陰性の血小板濃厚液を使用することが望ましく,特に妊娠可能な女性では推奨される。しかし,緊急の場合には,D(Rho)陽性の血小板濃厚液を使用してもよい。」とあり、「輸血療法の実施に関する指針」では「Rho(D)抗原が陰性と判明したときは,Rho(D)陰性の血液の入手に努める。Rho(D)陰性を 優先して ABO 血液型は異型であるが適合の血液(異型適合血)を使用してもよい。特に患者が女児又は妊娠可能な女性で Rho(D)陽性の血液を輸血した場合は,できるだけ早く Rho(D)陰性の 血液に切り替える。」とあります。どちらを優先するかは患者の状況やRh(D)抗原陰性血小板製剤入手の可否などを考慮し、適応を決定してください。

赤血球製剤と血小板製剤を続けて輸血する場合、どちらを先に輸血した方が良いですか。

「血液製剤の使用指針」では「赤血球液や血漿製剤の輸血に使用した輸血セットを引き続き血小板輸血に使用すべきではない。」となっており、同じ輸血セットを使用する場合は、PCを先に投与した方が良いと考えます。その際には、PCの輸血後に輸血セットを生理食塩液でフラッシュしてからRBCを輸血した方が良いと思われます。

血小板製剤を輸血する際に交差適合試験は必要ですか。

「血液製剤の使用指針」では「現在供給されている血小板濃厚液は赤血球をほとんど含まないので交差適合試験を省略しても良い。」とあり、また、「スタンダード輸血検査テキスト」では「赤血球を含まない血小板濃厚液および新鮮凍結血漿は交差適合試験を行う必要はない。」と明記されていることから、交差適合試験は省略することができます。

サイトメガロウイルス(CMV)抗体陰性の血液を供給してもらうには、どうしたらよいですか?

CMV抗体陰性の輸血用血液製剤(赤血球液、血小板濃厚液)は、基本的には医療機関からの発注に基づき、在庫血液からの検索や献血の要請をしたうえで供給させていただくことから、供給までにお時間をいただく場合があります。発注の予定がある場合は、あらかじめご相談・ご予約いただくようお願いします。

洗浄赤血球液、合成血液を供給してもらうには、どうしたらよいですか?

これらの製剤については、基本的には医療機関からの発注に基づき製造、供給させていただいております。発注の予定がある場合は、あらかじめご相談・ご予約いただくようお願いします。

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